Welkom op de pagina van het diagnostisch stappenplan van hypernatriëmie!
Welkom Op deze pagina doorlopen we het stappenplan hypernatriëmie. Het stappenplan helpt je om keuzes te maken in de klinische praktijk en zo bij de diagnose van de patiënt uit te komen. Geïnteresseerd in de fysiologie van de water- en zouthuishouding...? Deze vind je 'hier' terug! Snel door het stappenplan...? Bepaal dan de volgende zaken: - Bloedonderzoek = natrium, ureum, kreatinine, glucose en CRP- Urine onderzoek = osmolaliteit, urineproductie in 24 uur, glucose in de urine, natrium
Behandeling acute hypernatriëmie Calculator - Watertekort Diabetes insipidus Calculator - Totaal osmolen per dag Renaal waterverlies Zoutoverschot Watertekort Extrarenaal waterverlies Bronvermelding
Stap 1 - Acute hypernatriëmie óf ernstige symptomen?
Stap 2
In de eerste stap van de analyse van een patiënt met hypernatriëmie is het belangrijk om jezelf twee vragen te stellen, namelijk: 1. Is de hypernatriëmie acuut ontstaan? Acute hypernatriëmie betreft een hypernatriëmie met een stijging van ≥ 15mmol/l natrium, die is ontstaan in 48 uur of minder. 2. Is er sprake van ernstige symptomen? Ernstige symptomen bij hypernatriëmie zijn o.a. verwardheid, lethargie, prikkelbaarheid, focale neurologische uitval, myoklonieën, insulten, centrale hyperventilatie, koorts, misselijkheid en braken. De neurologische verschijnselen ontstaan door verplaatsing van water uit de hersencellen naar het bloed, van een lage concentratie naar een hoge concentratie osmolen (= osmose). Dit leidt tot krimp van de hersencellen en soms tot ruptureren van de intracerebrale vaten [afbeelding].
Behandeling Indien sprake is van een acute hypernatriëmie of ernstige symptomen dient men direct, het liefst na afname van een urineportie voor de analyse, met de behandeling te starten. Deze bestaat uit het toedienen van glucose 5% of het aanbieden van water oraal / per sonde. De hoeveelheid tekort aan water kan met onderstaande calculator berekend worden. Na de start van de behandeling, gaan we de oorzaak analysen in stap 2.
Stap 2 - Wat is de osmolaliteit van de urine?
Stap 4
Stap 3
Diagnose
In stap 2 wordt de osmolaliteit van de urine bekeken. De osmolaliteit kan worden verdeeld in een drietal groepen, waaronder:- Urine osmolaliteit < 300 mOsm/L → Diabetes insipidus - Urine osmolaliteit 300-600 mOsm/L → Stap 3 - Urine osmolaliteit > 600 mOsm/L → Stap 4 De urine osmolaliteit zegt iets over de mate van concentratie van de urine. Een lage osmolaliteit geeft aan dat er weinig osmolen in de urine zitten, oftewel de urine is verdund. Een hoge osmolaliteit geeft aan dat juist sprake is van geconcentreerde urine. In het geval van een hypernatriëmie zou je in principe een hoge osmolaliteit (= urine osmolaliteit van > 600 mOsm/L) verwachten. De nieren zouden water zoveel mogelijk terug moeten resorberen in de bloedbaan om de osmolaliteit / het natrium weer te herstellen. Met behulp van de osmolaliteit van de urine kunnen we een eerste groep van een diagnose voorzien. In het geval dat sprake is van een hypernatriëmie in combinatie met een urine osmolaliteit < 300 mOsm/L is per definitie sprake van diabetes insipidus. Bij diabetes insipidus is sprake van een ADH deficiëntie [afbeelding; nr 1] of ADH resistentie [afbeelding; nr. 2]. Bij een urine osmolaliteit van 300 mOsm/L of hoger gaan we door naar stap 3 óf stap 4.
Stap 3 - Wat is totaal aan osmolen in de urine per dag?
Diagnose II
Diagnose I
In stap 3 wordt gekeken naar de hoeveelheid osmolen in de urine over een tijdsperiode van 24 uur. Dit kan worden berekend met behulp van onderstaande calculator.
Een normaal dieet bevat per dag ongeveer 600-900 mOsm. Indien deze hoeveelheid wordt overschreden is sprake van een proces die leidt tot het uitplassen van extra osmolen. Met dit gegeven kan verder onderscheid worden gemaakt in de oorzaak van de hypernatriëmie:- Totaal aantal osmolen ≥ 1000 mOsm/24 uur → Renaal waterverlies.- Totaal aantal osmolen < 1000 mOsm/24 uur → Diabetes insipidus. In het geval van een normaal aandeel osmolen past een osmolaliteit tussen de 300-600 mOsm/L het best bij een (partiële) diabetes insipidus en dient hier verder onderzoek naar te worden gedaan.
Renaal verlies van water Renaal verlies van water kan worden verdeeld in een drietal groepen, namelijk het gebruik van lisdiuretica, een tubulusdisfunctie en osmotische diurese. Het gebruik van lisdiuretica In het geval van het gebruik van lisdiuretica neemt zowel de uitscheiding van water, als natrium toe door blokkade van het Na-K-2Cl kanaal in het opstijgende deel van de lis van Henle [afbeelding; nr. 1]. De toegenomen natriumexcretie leidt tot een stijging van het aandeel osmolen per 24 uur. Desondanks is de netto uitscheiding van water hoger, dan die van natrium, waardoor continu gebruik van lisdiuretica, zonder aanvulling van water, kan leiden tot hypernatriëmie. Dit principe, in combinatie met een vochtbeperking, wordt bijvoorbeeld gebruikt bij de behandeling van hartfalen en SIADH. Het staken van de lisdiuretica en het aanvullen van het tekort aan water met infusie van glucose 5% of water oraal / per sonde, is de hoeksteen van de behandeling. Tubulusdisfunctie Een tubulusdisfunctie [afbeelding; nr. 2] betreft een afgenomen functie van het tubulaire systeem van de nier, waardoor de nieren niet in staat zijn om water- en natrium voldoende vast te houden. Dit kan men o.a. zien na obstructieve nefropathie en bij herstel van tubulusnecrose (= ATN). Obstructieve nefropathie betreft een situatie waarin een obstructie bestaat in de afvoerende urinewegen. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan door nierstenen, lokale druk door een intra-abdominaal proces of door prostaathypertrofie. In deze gevallen stagneert de afloop van urine en treedt hydronefrose van de nieren op. ATN kan ontstaan door langdurige hypotensie of het gebruik van bepaalde medicatie. De hypoxemie leidt tot necrose van het tubulaire epitheel, waardoor de nierfunctie verslechterd. Indien de obstructie óf hypotensie tijdig worden verholpen kan het voorkomen dat de patiënt in de herstelfase van de obstructieve nefroapthie of ATN polyurie ontwikkeld. De nieren zijn dan door de initieel aanwezige hydronefrose / tubulaire schade nog niet in staat om het water en natrium goed vast te houden. De toegenomen natriumexcretie leidt tot een stijging van het aantal osmolen per 24 uur. Ook in deze situatie is de netto uitscheiding van water hoger, dan die van natrium. Indien dit niet bijgedronken of geïnfuneerd wordt, kan hypernatriëmie ontstaan. Bij het bestaan van polyurie (= urineproductie ≥ 150 ml/uur) dient 75% van het verloren vocht aangevuld te worden met bijdrinken van water. Als bijdrinken onvoldoende lukt, kan hiernaast infusie bijgegeven worden. Bij een normaal natrium wordt gekozen voor NaCl 0.9%, bij hypernatriëmie wordt gekozen voor glucose 5%. In het geval van een bijkomende hypernatriëmie dient men ook het tekort aan water aan te vullen. Men dient zich te realiseren dat het blijven teruggeven bij herstel van de nierfunctie kan leiden tot iatrogeen geïnduceerde polyurie. Indien de nierfunctie verbetert, kan het percentage van teruggave worden verlaagd naar bijvoorbeeld 50%. Osmotische diurese Osmotische diurese betreft polyurie, die ontstaat door aanwezigheid van een extra osmol in het bloed / de urine [afbeelding; nr. 3] . Bij het uitscheiden van dit osmol wordt water mee uitgescheiden en ontstaat een hypernatriëmie. De meest voorkomende oorzaak betreft de aanwezigheid van een overmaat aan glucose. Hiernaast kan ook een verhoogd ureum, aanwezigheid van ketonen en het gebruik van mannitol of een SGTL-2-remmer aanleiding geven tot osmotische diurese. SGTL-2 remmers blokkeren SGTL-2 in de tubulus van de nier, waardoor glucose niet heropgenomen kan worden. Dit leidt tot het ontstaan van osmotische diurese en kan zodoende worden gebruikt in de behandeling van diabetes mellitus, chronische nierschade en hartfalen. In het geval van osmotische diurese, bestaat de behandeling uit het wegnemen van het osmol. Men staakt de infusie van mannitol / het gebruik van de SGLT-2 remmer, behandeld de oorzaak van het verhoogde ureum of de oorzaak van de hyperglykemie. Hiernaast wordt gestart met het aanvullen van het tekort aan water met infusie van glucose 5% of met water oraal / per sonde. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose gesteld.
Stap 4 - Uitsplitsen en vervolgen van de urine osmolaliteit
Stap 5
Een urine osmolaliteit van > 600 mOsm/L lijkt een adequate reactie van de nieren om hypernatriëmie tegen te gaan. Desondanks kan een partiële diabetes insipidus niet geheel uitgesloten worden. Om hierin te kunnen differentiëren wordt gekeken naar de hoogte van de urine osmolaliteit en de reactie van de urine osmolaliteit tijdens de behandeling van de hypernatriëmie.Als de hoogte van de urine osmolaliteit ≥ 700 mOsm/L bedraagt is verdere analyse, stap 5, nodig. Een dermate hoog urine osmolaliteit wordt niet gezien bij een partiële diabetes insipidus. Een goede graadmeter voor de aanwezigheid van een partiële diabetes insipidus is het controleren van de urine osmolaliteit tijdens de behandeling van de hypernatriëmie met glucose 5%. Indien de urine osmolaliteit tijdens behandeling daalt onder de 600 mOsm/L in aanwezigheid van hypernatriëmie, kan sprake zijn van een partiële diabetes insipidus. Als de urine osmolaliteit in dit geval ≥ 600 mOsm/L blijft, ga dan naar stap 5 voor de verdere analyse.
Stap 5 - Wat is het urine natrium?
Diagnose III
In stap 5 wordt gekeken naar het urine natrium om verder te differentiëren. In het geval van een urinenatrium ≥ 100 mmol/l is dit zeer suggestief voor een zoutoverschot. In het geval van een urine natrium < 100 mmol/l is het belangrijk om naar de kliniek te kijken. Bij patiënten zonder dorst of mogelijkheid om dorst te uiten (= beademde patiënten op de IC of verbaal beperkt) én afwezigheid van extrarenaal waterverlies (= braken, diarree, transpireren/koorts, brandwonden), is sprake van watertekort. Indien de patiënt dorst heeft en klachten van braken, diarree, veelvuldig transpireren of is opgenomen met koorts of brandwonden, is sprake van extrarenaal waterverlies.
Zoutoverschot Een zoutoverschot is een zeldzame oorzaak van hypernatriëmie, en wordt onder normale omstandigheden niet gezien.Er zijn twee manieren waarop een patiënt een zoutoverschot met hypernatriëmie kan krijgen, waaronder in het geval van iatrogene toediening van zout of bij een zoutintoxicatie. In beide gevallen bestaat de behandeling uit toediening van water of glucose 5%, eventueel gecombineerd met het gebruik van thiazidediuretica. Thiaziden blokkeren de Na-Cl transporter in de distale tubulus, waardoor de natrium- en waterexcretie toeneemt. De extretie van natrium is hoger dan die van water, waardoor netto meer natrium wordt uitgescheiden. De patiënt wordt 'ontzout'. Iatrogene toediening van zout Op de afdeling en de IC van het ziekenhuis wordt regelmatig NaCl 0.9% infusie gegeven. Deze oplossing bevat 154 mmol/l natrium en kan leiden tot het ontstaan van een hypernatriëmie.Een hypernatriëmie ontstaat alleen als patiënten onvoldoende zout kunnen uitplassen (= nierfunctiestoornissen), óf als de patiënt onvoldoende water drinkt / kan drinken (= IC patiënt of immobiele ouderen). Zoutintoxicatie Bij de ingestie van grote hoeveelheden zout kan het zoutuitscheidende vermorgen van de nieren overschreden worden, waardoor de balans tussen natrium en water verstoort raakt. Dit kan leiden tot hypernatriëmie. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose gesteld.
Watertekort Een watertekort kan ontstaan door onvoldoende toegang tot water óf door een afgenomen dorsprikkel. In beide gevallen bestaat de behandeling uit het toedienen van glucose 5% of water oraal / per sonde om het tekort aan water aan te vullen. Onvoldonede toegang tot water ziet men het vaakst ontstaan bij patiënten die liggen opgenomen op de IC aan de bademing. Deze patiënten kunnen niet bij de kraan en geven niet aan dat ze dorst hebben. Ook niet-mobiele ouderen met cognitieve problemen, opgenomen op de afdeling, zijn op deze manier vatbaar voor het ontwikkelen een watertekort. Een bijkomende factor is dat de dorstprikkel bij ouderen, naar mate de leeftijd vordert, afneemt. Een afwijking in het dorstcentrum / een defect van de osmoreceptoren, leidt tot een afgenomen dorstprikkel met het ontstaan van hypernatriëmie tot gevolg. Het is zeldzaam, maar kan voorkomen bij patiënten met een intracerebrale afwijking, zoals een ruimte innemend proces, CVA, trauma, hydrocefalus of inflammatie. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose gesteld.
Extrarenaal waterverlies Extrarenaal verlies van water kan optreden via het maag-darmstelsel en via de slijmvliezen / huid. In beide gevallen wordt het tekort aan water behandeld door toediening van glucose 5% of water oraal / per sonde. Verlies van water via het maag-darmstelsel kan ontstaan bij aanwezigheid van braken en / of diarree, bijvoorbeeld veroorzaakt door een infectie, toxiciteit van therapie of gebruik van laxantia. Het verlies van water via de slijmvliezen en/of de huid kan ontstaan via overmatig transpireren, aanwezigheid van brandwonden of verlies van vocht via de mechanische beademing. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose gesteld.
Bronvermelding
1. Richtlijn elektrolytstoornissen van de NIV.2. Leerboek Harrison's principles of internal medicine.3. Leerboek Oxford textbook of medicine.