Elektrolyten
Hyperkaliëmie

Diagnostisch stappenplan

Stap 1 - ECG afwijkingen, kalium < 2.0 mmol/l óf paralyse?

Stap 2 - Is er sprake van een pseudohyperkaliëmie?

In stap 3 wordt gekeken of de hyperkaliëmie wel reeël is. In enkele gevallen is dit namelijk een artefact. Om hierin te kunnen differentiëren wordt een bloedgas met kalium afgenomen:
- Kalium is normaal ​→ Pseudohyperkaliëmie.
- Kalium is verhoogd ​→ Stap 3.

In het geval dat het kalium ook in het bloedgas verhoogd is, gaan we door in de analyse met stap 3.

Pseudohyperkaliëmie
Een pseudohyperkaliëmie betreft een foutieve meting  van het kalium in een monster bloed. Dit kan ontstaan door verschillende oorzaken.

Balsen vuisten en hyperventilatie
De meest voorkomende oorzaak ligt bij afname van het bloed tijdens de venapunctie. Hierin spelen twee factoren een rol, namelijk 1. het balsen van de vuist leidt tot het vrijkomen van kalium uit de spieren, en 2. pijn en/of stress met hyperventilatie tijdens de afname kan leiden tot een bijkomende respiratoire alkalose, waardoor kalium shirt naar de bloedbaan. In beide gevallen wordt een verhoogd kalium gemeten, zonder dat dit echt het geval is.

Hoog aandeel cellen/celfragmenten in het bloed
In het geval van een hoog aandeel cellen in het bloed, zoals bij trombocytose, leukocytose of erytrocytose treedt in het buisje efflux van kalium vanuit deze cellen/celfragmenten. Dit leidt tot een verhoogd kalium, zonder dat dit echt het geval is. Het lab documenteert dit als hemolytisch monster. 

In deze omstandigheden volstaat het opnieuw meten van het kalium in een bloedgas. Indien deze normaal is, kan de patiënt naar huis. 

Stap 3 - Is sprake van een kaliumshift?

In stap drie is belangrijk om na te gaan of sprake kan zijn van redistributie van kalium naar de bloedbaan. Dit kan op twee manieren ontstaan, namelijk kaliumshift en het celverval. 

Kaliumshift
Kaliumshift kan ontstaat meestal door een afgenomen functie van de Na-K-ATP'ase, waardoor minder kalium wordt opgenomen in de cellen. Men kan dit zijn bij een metabole acidose / respiratoire acidose, hyperthermie en een tekort aan insuline / diabetische ketoacidose (= insuline leidt normaal tot shift naar intracellulair). 

Ook medicatiegebruik en/of intoxicaties kunnen leiden tot kaliumshift en hyperkaliëmie. Dit kan gezien worden bij onder andere het gebruik van:
- β2-antagonisten, digoxine en fluoride, die de functie van de Na-K-ATP'ase inhiberen.
- Mannitol, die het kalium uit de cel kan trekken door zijn hypertone eigenschappen. 
- Succinylcholine wat gebruikt wordt op de OK en IC als spierverslapper. Het leidt tot depolarisatie van spiercellen voor activatie van de acetylcholinereceptoren. Dit leidt tot efflux van kalium, met name bij patiënten met  thermisch letsel, neuromusculair letsel, atrofie, mucositis en langdurige immobilisatie.

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van milde-matige hyperkaliëmie, klik hier.

Celverval
Schade aan cellen in welke vorm dan ook leidt tot het vrijkomen van kalium uit deze cellen in de bloedbaan. Er zijn een aantal klinische beelden die belangrijk zijn om te herkennen, namelijk:

- Tumorlysis syndroom = tumorcellen van grote solide tumoren of ernstige hematologische maligniteiten kunnen voor of (met name) tijdens de behandeling kapot gaan. Dit kan gepaard gaan met ernstige hyperkaliëmie. Men dient dan ook patiënten op te nemen en dit frequent te controleren. 

- Weefselnecrose = normale cellen die acuut schade ondervinden kunnen daarbij hun kalium afgeven aan het bloed. Necrose van weefsel kan optreden o.a. bij hemodynamische instabiliteit, postoperatief en na reperfusie van een orgaan of lichaamsdeel. Een bijzondere vorm van weefselschade/necrose is rhabdomylolyse (= spierverval), gepaard gaande met een verhoogd CK.

- Hemolyse = hemolyse betreft het kapot gaan van erytrocyten. Dit kan gebeuren in de bloedbaan, waarbij het kalium vrijkomt en leidt tot hyperkaliëmie. Andere parameters die men kan meten als graad voor de hemolyse zijn het reticulocytengetal, bilirubine, LDH en haptoglobine. 

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van milde-matige hyperkaliëmie, klik hier.

Behandeling
De behandeling van een hyperkaliëmie, niet vallend onder stap 1, bestaat uit een kaliumarm dieet met aanvullend een of meerdere van de volgende opties: 

A - Ionenwisselaars = 3-4dd natriumpolystyreensulfonaat (= resonium A) 15-30 gram oraal of rectaal als klysma. In het geval van hartfalen, hypertensie of nierinsufficiëntie wordt 3-4dd 20-40 gram calciumpolystyreensulfonaat (= sorbisterit) gegeven. Het effect treedt pas na 2-4 uur op.

B - Stimuleren van renale kaliumexcretie = men kan de kaliurese stimuleren door het toedienen van NaCl 0.9%, dat aangevuld kan worden met een lisdiureticum (= bij hypervolemie). 

C - Bij patiënten die geen tot weinig urineproductie hebben óf als de hyperkaliëmie refractair is op bovenstaande behandeling, dient dialyse overwogen te worden. 

Stap 4 - Wat is het kalium in de urine?

Kaliumoverschot
Kaliumoverschot komt in principe bij een patiënt met een normale nierfunctie niet voor. In het geval van het gebruik van kaliumsupplementen, zoutvervangers of geneeskrachtige kruiden, zoals alfalfa, kroontjeskruid, brandnetel, paardestaart en paardenbloem, kan zich soms een hyperkaliëmie voordoen. 

Bij een normale nierfunctie treedt hyperkaliëmie door een normaal voedingsparoon niet op. De behandeling betreft voornamelijk het staken van de suppletie, zoutvervangers of geneeskrachtige kruiden.

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van milde-matige hyperkaliëmie, klik hier.

Stap 5 - Gebruik medicatie die de kaliumuitscheiding verlaagd?

Medicamenteus
Er zijn verschillende medicijnen die invloed uitoefenen op de renale kaliumexcretie van de nier. De meest bekende middelen zijn medicamenten die interferen in het RAAS-systeem, zoals ACE-remmers, ARB, renineremmers, spironolacton, eplerenon, amiloride, triamtereen.
Andere middelen zijn trimethoprim (= cotrimoxazol), pentamidine, cyclosporine, tacrolimus, NSAID's, heparine, octreotide en somatostatine. 

De behandeling betreft het staken van deze middelen. 

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van milde-matige hyperkaliëmie, klik hier.

Nierfunctiestoornissen
In het geval van acute- of chronische nierfunctiestoornissen kan hyperkaliëmie ontstaan door een afgenomen renale kaliumexcretie. Het probleem ligt in het tubulaire systeem. 

Zo ziet men vaak een milde hyperkaliëmie bij patiënten met diabetische nefropathie, maar ook bij tubulo-interstitiële nierziekten, zoals amyloïdose, SLE-nefritis, sikkelcelziekte, TIN en obstructieve nefropathie, kunnen hyperkaliëmie veroorzaken. 

De behandeling is terug te vinden onder het specifieke ziektebeeld. ​We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van milde-matige hyperkaliëmie, klik hier.

Stap 6 - Gebruik medicatie die de kaliumuitscheiding verlaagd?

Pseudo-hypoaldosteronisme
In het geval van een pseudo-hypoaldosteronisme is sprake van een genetisch defect van de aldosteron receptor of van de ENaC transporter zelf, dat leidt tot het ontstaan van hyperkaliëmie
Normaal gesproken leidt aldosteron tot activatie van ENaC in de distale tubulus van de nier, waardoor natrium wordt opgenomen en kalium wordt uitgescheiden. In beide gevallen is het aldosteron hoog, maar functioneert ENaC niet. 

Verdere informatie en behandeling over pseudo-hypoaldosteronisme vind je 'hier'. 

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van milde-matige hyperkaliëmie, klik hier.

Hypoaldosteronisme
In het geval van een hypoaldosteronisme ​is sprake een geïsoleerd tekort aan aldosteron. Het tekort aan aldosteron leidt tot het ontstaan van hyperkaliëmie.
Normaal gesproken leidt aldosteron tot activatie van ENaC in de distale tubulus van de nier, waardoor natrium wordt opgenomen en kalium wordt uitgescheiden. In beide gevallen is het aldosteron hoog, maar functioneert ENaC niet. 

Verdere informatie en behandeling over pseudo-hypoaldosteronisme vind je 'hier'. 

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van milde-matige hyperkaliëmie, klik hier.

Bronvermelding