Elektrolyten
- Hypocalciëmie -

In stap 3 wordt het magnesium bepaald en bekenen of sprake is van een onderliggende hypomagnesiëmie.
- ​Verlaagd magnesium ​→ Hypomagnesiëmie.
- ​​Normaal magnesium ​→ Stap 4.

Hypomagnesiëmie
Een hypomagnesiëmie kan een hypocalciëmie veroorzaken. Magnesium is een belangrijke factor voor een goede functie van het PTH. Magnesium kan zowel de productie van PTH in bijschildklieren [afbeelding; nr. 1], als de gevoeligheid van de PTH-receptoren op de doelorganen verminderen (= PTH resistentie) [afbeelding; nr. 2]. Het bepalen van het PTH heeft dus géén meerwaarde bij een hypocalciëmie t.g.v. hypomagnesiëmie, omdat deze zowel verlaagd (= afgenomen productie) of verhoogd (= PTH resistentie) kan zijn. 

PTH komt normaal gesproken vrij bij een hypocalciëmie en stimuleert de botresorptie en de renale heropname van calcium uit de urine. Hiernaast stimuleert het indirect de intestinale opname van calcium door stimulatie van de productie van actief vitamine D. 
Een afgenomen productie of werking van PTH door hypomagnesiëmie leidt om verminderde werking van zojuist genoemde processen tot hypocalciëmie. 

Het stappenplan voor hypomagnesiëmie én de behandeling vind je 'hier' terug. ​​​De behandeling van de hypocalciëmie vind je 'hier' terug. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld.

In stap 4 wordt het parathormoon (= PTH) en het fosfaat gemeten, om verder te kunnen differentiëren in de oorzaken van hypocalciëmie. Op deze twee parameters wordt onderscheid gemaakt tussen:
- ​PTH verlaagd ​→ Hypoparathyreoïdie.
- ​​PTH verhoogd en fosfaat verhoogd ​→ Stap 5.
- PTH verhoogd en fosfaat normaal/verlaagd → Stap 6.

In stap 5 is sprake van een verhoogd PTH én een verhoogd fosfaat. In dit geval dienen enkele stappen doorlopen te worden om de diagnose te stellen. Allereerst wordt gekeken of sprake kan zijn van nierfunctiestoornissen met een eGFR van < 25ml/min. De eGFR betreft een afgeleide van het kreatinine en kan dus bepaald worden door het bepalen van het kreatinine in het bloed.

Nadat dit is uitgesloten wordt gekeken naar de aanwezigheid van celverval. Celvervalen kan door verschillende oorzaken ontstaan:
- Hemolyse = betreft het uiteenvallen / kapot gaan van erytrocyten. Hierbij komt celinhoud vrij, dat gemeten kan worden in het bloed: 'de hemolyseparameters'. Dit betreft het reticulocytengetal, LDH, bilirubine en haptoglobine. 
- Hyperthermie = betreft een verhoogde temperatuur van 40 graden of hoger. 
- Tumorlysis syndroom = betreft het uiteenvallen / kapot gaan van tumorcellen door necrose of tijdens / na behandeling met cytotoxische therapie. Hierbij komt celinhoud vrij, dat gemeten kan worden in het bloed: kalium, calcium, fosfaat, urinezuur en LDH.
- Rhabdomyolose = betreft het uiteenvallen / kapot gaan van spiercellen door necrose. Een belangrijke parameter betreft het creatininekinase (= CK). 

Indien geen van bovenstaande de oorzaak lijkt te zijn, is vermoedelijk sprake van een pseudohypoparathyreoïdie. 

Secundaire hyperparathyreoïdie bij nierfunctiestoornissen
In het geval van chronische nierfunctiestoornissen is sprake van een verminderde werking van de nieren. Dit uit zich o.a. in een afgenomen klaring, waardoor het kreatinine en ureum in het bloed toeneemt. 
Hiernaast nemen ook de hormonale functies van de nier, zoals de productie van actief vitamine D en erytropoëtine (= EPO), af. 

De afgenomen productie van actief vitamine D [afbeelding; nr. 1] verminderd de reabsorptie van calcium uit de urine, leidt tot een afgenomen botresorptie én minder calciumopname uit de voeding. Dit wordt versterkt door de afgenomen renale excretie van fosfaat, dat calcium bindt in de bloedbaan [afbeelding; nr. 2] en leidt tot hypocalciëmie. Dit effect wordt vooral zichtbaar bij een klaring < 25 ml/min. 
Een laatste factor die een rol speelt betreft het ureum. Het ureumgehalte (= afvalproduct van eiwitmetabolisme) stijgt, naar mate de nierfunctie daalt. Uremie verminderd de productie van actief vitamine D [afbeelding; nr. 3] en versterkt daarmee het effect van de afgenomen productie van actief vitamine D door de nierfunctiestoornissen. 

De behandeling van secundaire hyperparathyreoïdie bij nierfunctiestoornissen bestaat uit het nuttigen van voldoende calcium in het dieet, eventueel aangevuld met suppletie van colecalciferol 1dd 800IE bij een tekort. Bij gevorderde nierfunctiestoornissen kan 'inactief' vitamine D niet omgezet worden naar 'actief' vitamine D. Om deze omzetting te omzeilen kan gestart worden met alfacalcidol 1dd 0.25-0.50 µgr (= actief vitamine D). Men streeft naar een PTH van ongeveer 10-30 pmol/l. 

Normaal gesproken neemt de fosfaatexcretie in de nier bij aanwezigheid van actief vitamine D toe. In het geval van chronische nierfunctiestoornissen, met name bij een klaring < 25 ml/min, neemt dit af. Gezien bij de suppletie van vitamine D de botresorptie van fosfaat toeneemt, leidt dit gezamelijk tot hyperfosfatemie. Men dient het fosfaat dan ook te monitoren bij het gebruik van vitamine D en chronische nierfunctiestoronissen.
Bij hyperfosfatemie dient men dit te behandelen met een fosfaatarm dieet, eventueel aangevuld met fosfaatbinders / verlaging van de vitamine D suppletie. 

Meer informatie over chronische nierinsufficiëntie vind 'hier' terug. De behandeling van de hypocalciëmie vind je 'hier' terug. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld.

Celverval
In het geval van celcerval in welke vorm dan ook komt fosfaat vrij uit de cellen. Het vrijgekomen fosfaat functioneert als chelator voor calcium en gaat een binding aan in de bloedbaan [afbeelding; nr. 1]. 
Na binding van calcium kan dit niet meer gebruikt worden in fysiologische processen én ontstaat een hypocalciëmie. 

Vormen van celverval die met enige regelmaat binnen de klinische praktijk voorkomen zijn:
- Hemolyse = betreft het lyseren van erytrocyten. Hierbij komt celinhoud vrij, dat gemeten kan worden in het bloed: 'de hemolyseparameters'. Dit betreft het reticulocytengetal, LDH, bilirubine en haptoglobine. 
- Hyperthermie = betreft een verhoogde temperatuur van 40 graden of hoger. De hoge temperatuur is toxisch voor cellen, waardoor deze lyseren. 
- Tumorlyssis syndroom = betreft het lyseren van tumorcellen door necrose van de tumor en/of het lyseren van tumorcellen ten gevolge van de cytotoxische therapie. Hierbij komt celinhoud vrij, dat gemeten kan worden in het bloed: kalium, calcium, fosfaat, urinezuur en LDH.
- Rhabdomyoloyse = betreft het lyseren gaan van spiercellen door necrose. Een belangrijke parameter betreft het creatininekinase (= CK). 

Meer informatie over de verschillende vormen van celverval vind je terug onder het desbetreffende onderdeel. De behandeling van de hypocalciëmie vind je 'hier' terug. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld.

Pseudohypoparathyreoïdie
Pseudohypoparathyreoïdie betreft een genetische aandoening die leidt tot PTH resistentie [afbeelding; nr. 1]. De kliniek wordt gekenmerkt door aanwezigheid van hypocalciëmie, een verhoogd PTH, hyperfosfatemie met hyperplasie van de bijschildklieren en vaak afwijkingen aan het skelet en ontwikkelingsproblemen. 

In aanwezigheid van PTH-resistentie wordt de nier niet geactiveerd om actief vitamine D te produceren. ​Dit verminderd de reabsorptie van calcium uit de urine, leidt tot een afgenomen botresorptie én minder calciumopname uit de voeding. Dit wordt versterkt door de afgenomen renale excretie van fosfaat, dat calcium bindt in de bloedbaan en leidt tot hypocalciëmie en hyperfosfatemie. 
De bijschildklieren proberen in de productie van actief vitamine zo veel mogelijk te stimuleren. Dit leidt tot een verhoogd PTH en uiteindelijk tot hyperplasie. 

De behandeling van pseudohypoparathyreoïdie bestaat uit het nuttigen van voldoende calcium in het dieet, aangevuld met calciumsuppletie en alfacalcidol 1dd 0.25-3 µgr (= actief vitamine D). 

Meer informatie over pseudohypoparathyreoïdie vind 'hier' terug. De behandeling van de hypocalciëmie vind je 'hier' terug. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld.

In stap 6 is sprake van een verhoogd PTH én een verlaagd fosfaat. In dit geval dienen enkele stappen doorlopen te worden om de diagnose te stellen. Allereerst wordt gekeken of sprake kan zijn van een vitamine D deficiëntie (= 25-OH-vitamine D). 

Nadat dit is uitgesloten wordt gekeken naar de aanwezigheid van een acute respiratoire alkalose (= verhoogde pH met een laag pCO2) of een beeld van pancreatitis (= buik/rugpijn met verhoogd lipase).  Indien geen oorzaak wordt gevonden is waarschijnlijk sprake van hypocalciëmie bij (acuut) ziek zijn en/of sepsis. 

Vitamine D deficiëntie
Vitamine D is via een aantal processen betrokken bij de calciumhuishouding, waaronder:
- Reabsorptie van calcium uit de urine én excretie van fosfaat in de urine.
- Toename van botresorptie.
- Toename intestinale opname van calcium.
In het geval van vitamine D deficiëntie [afbeelding; nr. 1] verlopen bovenstaande processen minder goed / niet. Gezien vitamine D het enige hormoon is dat betrokken is bij de intestinale opname van calcium, leidt vitamine D deficiëntie uiteindelijk tot hypocalciëmie. 

Hypocalciëmie is een sterke stimulator voor de bijschildklieren om PTH te produceren. De verhoogde aanwezigheid van PTH leidt tot botresorptie van calcium en fosfaat, toegenomen renale reabsorptie van calcium en toegenomen renale excretie van fosfaat. 
De aanwezigheid van het verhoogde PTH zorgt hierdoor voor een hypofosfatemie en kan bij een langdurig bestaan aanleiding geven tot botafwijkingen. 

De behandeling van vitamine D deficiëntie bestaat uit het nuttigen van voldoende calcium in het dieet, eventueel aangevuld met suppletie calcium en colecalciferol 1dd 800IE. Men kan kiezen voor hogere doseringen 1x per week of 1x per maand. 

Meer informatie over vitamine D deficiëntie vind 'hier' terug. De behandeling van de hypocalciëmie vind je 'hier' terug. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld.

Respiratoire alkalose
In het geval van acute respiratoire alkalose treedt een shift op van o.a. calcium en fosfaat, waardoor deze ionen zich naar intracellulair verplaatsen [afbeelding; nr. 1]. Dit leidt tot hypocalciëmie en hypofosfatemie, waardoor het PTH stijgt. 

De behandeling van hypocalciëmie bij respiratoire alkalose bestaat voornamelijk uit het oplossen van de oorzaak van de respiratoire alkalose en calciumsuppletie.  

Meer informatie over vitamine D deficiëntie vind 'hier' terug. De behandeling van de hypocalciëmie vind je 'hier' terug. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld.