Elektrolyten
Hypofosfatemie

In de eerste stap van de analyse van een patiënt met hypokaliëmie is het belangrijk om jezelf twee vragen te stellen, namelijk:

1. Zijn ECG-afwijkingen aanwezig? 
Hypokaliëmie kan gepaard gaan met ECG-afwijkingen. Naar mate de hypokaliëmie ernstiger is ontstaat een U-golf (kalium < 2.8 mmol/l), vervlakking van de T-top (kalium < 2.5 mmol/l) en ST-depressie (kalium < 2.0 mmol/l).

2. Is sprake van een symptomatische hypofosfatemie < 0.32 mmol/l?
Een hypofosfatemie kan in verschillende orgaansystemen problemen veroorzaken, gezien het de bouwstof betreft van energie, namelijk ATP in weefselcellen en 2,3 difosfoglyceraat in erytrocyten en betrokken is bij de botopbouw. 

Centraal zenuwstelsel en spieren
Prikkelbaarheid, paresthesieën, hallucinaties, tremoren, anisocorie, nystagmus, hyperreflexie, paralyse, insulten, delier, coma en afgenomen spierfunctie met spierzwakte, dysfagie, dysartrie, ileus en rhabdomyolyse. 

Cardiopulmonaal
Afgenomen contractiliteit van het hart, ventrikelfibrilleren en diafragma disfunctie met respiratoir falen tot gevolg.

Hematologisch
Hemolyse met sferocytose, leukocyten disfunctie en trombopathie met spontane gastro-intestinale bloedingen.

Botmetabolisme
Hypofosfatemie verhoogd de renale uitscheiding van natrium, magnesium en calcium en verhoogd de botresorptie, wat kan leiden tot botpijn, fracturen, osteomalacie en rachitis.

Behandeling
Indien sprake is van ECG-afwijkingen en/of een symptomatische hypofosfatemie van < 0.32 mmol/l, dient men direct met de behandeling te starten. 
Deze bestaat uit ​het intraveneus toedienen van 0.25-0.50 mmol/kg natriumglycerofosfaat (maximaal 80mmol) in 8-12 uur. Bij een afgenomen nierfunctie wordt de dosering gehalveerd!

Na de start van de behandeling, gaan we de oorzaak analysen in stap 2.

Medicamenteus
Het gebruik van bisfosfonaten en denosumab leidt via verschillende processen tot een verminderde activiteit van de osteoclasten, waardoor de botopbouw gestimuleerd wordt. 
Bij de botopbouw zijn mineralen, waaronder fosfaat, nodig voor het herstel. Dit kan leiden tot een (mild) verlaagd fosfaatgehalte. 

In het geval van het gebruik van cinecalcet wordt het PTH in het lichaam verlaagd, waardoor de opname van fosfaat direct vanuit de botten en indirect, via vitamine-D, vanuit de darm wordt verminderd. Wel leidt een gedaalt PTH tot toegenomen renale fosfaatexcretie. Desondanks leidt het gebruik soms tot een daling van het fosfaatgehalte.

De behandeling bestaat uit het staken van de medicatie, indien dit mogelijk is. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de hypofosfatemie, klik hier.

Hungry bone syndroom
Na het verrichten van een parathyreoïdectomie of in zeldzame gevallen bij een thyroïdectomie, kan zich bij patiënten met pre-operatieve osteopenie / osteoporose een toegenomen botdepositie van calcium, magnesium en fosfaat voordoen in de postoperatieve fase. 
Dit fenomeen wordt het ‘hungry bone syndrome’ genoemd en gaat gepaard met hypocalciëmie en hypofosfatemie. 

De behandeling bestaat uit suppletie van calcium, magnesium en fosfaat. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de hypofosfatemie, klik hier.

Behandeling van milde-matige hypofosfatemie
De behandeling van milde tot matige hypofosfatemie wordt verdeeld in aan- of afwezigheid van symptomen en de mate van hypofosfatemie.

Asymptomatisch 
- 0.63 - 0.80 mmol/l = geen suppletie.
- 0.32 - 0.62 mmol/l = orale suppletie met 1mmol/kg/dag verdeeld over 3 dosis (maximaal 100mmol/dag).
- < 0.32 mmol/l = orale suppletie met 1.4mmol/kg/dag verdeeld over 3 dosis (maximaal 100mmol/dag).

Symptomatisch
- 0.63 - 0.80 mmol/l = ​eventueel orale suppletie met 1mmol/kg/dag verdeeld over 3 dosis (maximaal 100mmol/dag).
- 0.32 - 0.62 mmol/l = orale suppletie met 1mmol/kg/dag verdeeld over 3 dosis (maximaal 100mmol/dag).

Vitamine D deficiëntie
Vitamine D is betrokken bij de intestinale opname van calcium en fosfaat, maar onderdrukt ook de werking van PTH. Een vitamine D-deficiëntie, en in theorie een vitamine D resistentie (= zeer zeldzaam), leidt tot minder intestinale fosfaatopname én tot stijging van het PTH.
Stijging van het PTH leidt tot het vrijkomen van calcium en fosfaat uit de botten en tot een toegenomen renale extretie van calcium en fosfaat. Beide processen leiden tot verlies van fosfaat met hypofosfatemie tot gevolg. 

De behandeling bestaat uit het suppleren van vitamine D. Men kan starten met colecalciferol 1dd 800IE. Indien sprake is van onvoldoende omzetting van 25-OH-vitamine D naar 1,25-OH-vitamine D (= nierfunctiestoornissen) kan men overwegen om 1dd 0.25µgr alfacalcidol te geven. Het nadeel bij nierfunctiestoornissen is het juist weer ontstaan van hyperfosfatemie bij het gebruik van alfacalcidol.

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de hypofosfatemie, klik hier.

Medicamenteus
Verschillende medicijnen verminderen de intestinale opname van fosfaat, waaronder antacida, fosfaatbinders en het gebruik van niacine. 
Het gebruik van antacida die bestaat uit een aluminium- of magnesiumcomponent kunnen in de darm leiden tot het vormen van onopneembare complexen met fosfaat. Het langdurig gebruik van deze middelen kan leiden tot een verlaagd fosfaatgehalte. De behandeling betreft het staken van deze middelen en over te stappen op een PPI of H2-receptorblokker.

Een andere groep medicijnen zijn de fosfaatbinders. Deze worden veel gebruik bij patiënten met nierinsufficiëntie of patiënten die dialyseren. In de meeste gevallen leidt dit niet tot hypofosfatemie, omdat ook de renale excretie van fosfaat afgenomen / afwezig is. 
Niacine (= vitamine B3) verminderd de intestinale opname van fosfaat door blokkade van de transporter. Het gebruik van overmatig vitamine B3 kan leiden tot hypofosfatemie. 

De behandeling bestaat uit het staken van de medicatie en eventueel over te stappen op een alternatief. We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de hypofosfatemie, klik hier.

Deficiënt dieet
Een tekort aan fosfaat in het dieet is vrijwel nooit de oorzaak van een ernstige hypofosfatemie, omdat de nieren in staat zijn om vrijwel 100% van het fosfaat te reabsorberen. 
Men verliest per dan 150-200mg aan fosfaat via de darm. In zeldzame gevallen kan met een geïsoleerd fosfaatarm dieet met < 100mg fosfaat per dag, een hypofosfatemie ontstaan.

Een belangrijk punt om mee te nemen is dat uithongeren, ondanks onvoldoende fosfaatinname, niet zal leiden tot hypofosfatemie. Dit heeft te maken met de katabole staat van het lichaam. De afbraak van eiwitten leidt tot het vrijkomen van fosfaat.
Deze patiënten hebben wel een hoog risico op het ontstaan van hypofosfatemie bij refeeding door de hevige endogene insuline respons. 

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de ​hypofosfatemie, klik hier.

Diarree en/of steatorroe
In het geval van (chronische) diarree of steatorroe treedt verlies van fosfaat op, door een afgenomen intestinale opname van fosfaat. De behandeling bestaat uit het oplossen van het onderliggende probleem en suppletie. 

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de ​hypofosfatemie, klik hier.

Medicamenteus
Er zijn verschillende medicamenten die de renale extretie van fosfaat beïnvloeden. Hierbij kan gedacht worden aan het gebruik van:
- Acetazolaminde, lisdiuretica en thiazidediuretica.
- Imatinib, sorafenib en nilotinib.
- Sirolimus, everolimus en temsirolimus.
- Pentamidine, foscarnet en recente intraveneuze ijzertoediening. 

Intraveneuze ijzerpreparaten bevatten vaak koolhydraten, dat leidt tot een toegenomen endogene insuline respons en een stimulerend effect hebben op de productie van FGF-23 (= stimulatie renale fosfaatexcretie).

De behandeling bestaat, indien mogelijk, uit het staken van deze middelen. 

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de ​hypofosfatemie, klik hier.

Overige oorzaken van renaal fosfaatverlies
Naast medicatiegebruik zijn nog enkele klinische situaties die kunnen leiden tot een (milde) hypofosfatemie. 
- Acute volume expansie = geeft afname van de proximale natriumreabsorptie én dus ook fosfaatreabsorptie.
- Recente niertransplantatie = toegenomen fosfaatexcretie van het nog verhoogd aanwezige FGF-23 en PTH van pre-transplantatie. 
- Polyurie = toegenomen diurese leidt tot sneller verlies van fosfaat. Dit kan o.a. bestaat bij diabetes mellitus, gebruik van SGLT2-remmers, dan wel bij status na ATN of postobstrutieve nefropathie. 

De behandeling is gericht op het onderliggende probleem. 

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de ​hypofosfatemie, klik hier.

Hyperparathyreoïdie
Bij een verhoogd PTH wordt gedacht aan een hyperparathyreoïdie. Een verhoogd PTH leidt tot toegenomen excretie van fosfaat via de nieren. 
Verdere informatie over de diagnostiek en behandeling van hyperparathyreoïdie vindt je 'hier', 

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de ​hypofosfatemie, klik hier.

Tumor-geïnduceerde osteomalacie
In het geval van een verhoogd FGF-23 kan sprake zijn van een tumor die FGF-23 produceert of van een genetische aandoening die leidt tot overmatige productie van FGF-23, dat de renale fosfaatexcretie stimiuleert en leidt tot een hypofosfatemie. 

Indien een tumor de productie van FGF-23 stimuleert gaat dit gepaard met botpijn en soms osteomalacie. In het geval van een genetisch syndroom is meestal sprake van familiaire rachitis en ernstige botafwijkingen. 
De tumoren zijn erg zeldzaam en kunnen gedecteteerd worden met behulp van specifiek nucleaire onderzoeken. Naast FGF-23. Genetisch onderzoek verloopt via gespecialiseerde centa.

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de ​hypofosfatemie, klik hier.

Genetische fosfaat waisting syndromen
Indien bovenstaande oorzaken geen verklaring lijken te zijn kan in het geval van ernstige botklachten en/of rachitis gedacht worden aan zeer zeldzame genetische aandoeningen die onafhankelijk van FGF-23 leiden tot fosfaatverlies. Deze aandoeningen worden met genetisch onderzoek aangetoond in gespecialiseerde centra. 

We zijn aan het einde gekomen van het diagnostische stappenplan en hebben de diagnose bij jouw patiënt gesteld. Voor de behandeling van de ​hypofosfatemie, klik hier.